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小儿尿路感染是一种严重疾病吗

  自从小儿发热的标志性研究发表,多年来,尿路感染(UTIs)尤其是小儿尿路感染就与菌血症和脑膜炎归为一类,被认为是“严重的细菌感染”,即SBIs。对小儿尿路感染长期结果的更好理解,对预防UTI持续的争论,加上最近发布的其他研究,向积极进行小儿UTI诊断的必要性提出了质疑。2013年发布的一项文献综述分析了UTI的患病率,患UTI儿童的败血症风险,UTI与肾脏瘢痕的相关性,UTI的发生和可能的肾脏瘢痕是否影响任何潜在的长期不良后遗症(如高血压或肾衰竭)的相关问题。

  首先是UTI患病率的问题。对于<18个月幼儿的不明原因发热,UTIs相对常见,记录的病例占到2%-7.5%。

  UTI儿童出现败血症常见吗?一项基于人口的回顾性研究发现,20个败血症病例中不到1人记录的来源是UTI或肾盂肾炎。大多数儿童(超过70%)是婴幼儿,而且一半有尿路异常。这些病例中尿源性脓毒血症的致死率为3.7%,这比其他原因导致的儿童败血症的致死率要低得多。

  美国儿科学会(AAP)指南推荐尽早治疗确定或疑似患有UTI的儿童,以减少肾脏瘢痕和继发性慢性肾病(CKD)的可能。不过,一些随机对照试验(RCTs)和观察研究证明,治疗不能阻止肾脏瘢痕的形成。值得注意的是,一项包括287名儿童的前瞻性RCT报道称30%患有UTI的儿童出现了瘢痕,而这与治疗热性疾病过程中抗生素使用的早晚并无关系。相反,一项包括230名首次发热性UTI儿童的观察研究发现,在出现发热和开始治疗之间延迟超过4天,确实增加了瘢痕的形成,无论是反流还是不反流的UTI患儿。

  从可获得的证据来看,可以总结出,UTIs与随后形成的肾脏瘢痕具有相关性。不过,瘢痕会增加长期不良后遗症(如高血压和CKD)的患病率吗?两项前瞻性RCTs和一项系统综述都探讨了这个问题。第一项发表于1996年的RCT对111位女性进行了平均15年的随访,发现肾小球滤过率(GFR)或者高血压发生率在中重度瘢痕患者和健康对照者中并没有明显的临床差异。第二项RCT包括1200名有症状UTI的儿童,随访时间平均为25年。在允许进行长期随访的原始样本(n=57)中,绝大多数(53名)参与者在重复性二巯基丁二酸(DMSA)扫描上呈现出有持续性肾脏瘢痕的明显迹象。但是,GFR和高血压发生率在这些参与者和健康对照者中并没有统计学意义上的差异。系统综述包括超过1500名CKD患者来测试幼年时期UTI和之后出现CKD之间的关联,结果没有病例显示出二者之间的直接关系。这些作者也对芬兰地区数据进行了检测,并且回顾了那些CKD病因不明患者的记录,没有发现一例CKD与UTIs存在任何因果关系。

  另一项积极进行UTI诊断的理由是,这样做可以确认膀胱输尿管反流(VUR),从而可以通过药物或者手术进行治疗。最近发布的一项儿童输尿管膀胱反流的随机干预(RIVUR)研究,同之前发布的儿童输尿管膀胱反流且肾神经束正常的患者中复发性尿路感染的预防(PRIVENT)试验一样,证实了用预防性抗生素治疗复发UTIs确实可以防止UTIs的复发。(需治疗数字(NNT)为:RIVUR 8例,PRIVENT 14例。)不过,这两个试验都没能预防肾脏瘢痕的出现。而且,VUR的存在对抗生素预防UTI复发的影响,该试验提出了质疑。举例来说,PRIVENT试验涉及到患有或不患有VUR的儿童,在这项试验中,抗生素在这两组之中的效果没有区别。在这两组试验中,预防组出现常见抗生素耐药菌的比例明显升高。

  因此,患儿有VUR对于肾脏瘢痕的形成和UTIs的预防都没什么影响,因为无论患儿是否患有VUR,预防性疗法都可以预防UTIs。不过,对于重症患者来说如果我们知道患儿有VUR,至少可以为他提供手术治疗。一项Cochrane综述包含了20组RCTs,发现5岁以上患者通过手术来预防UTI的NNT为8。目前也没有任何证据证明外科矫治预防了严重的后果,如疤痕或CKD。总的来说,所有病例包括VUR自愈病例在内,不仅质疑了预防UTI的作用,而且质疑了检查VUR的必要性。

  最后的问题关于UTI与其他病症的关系。早些时候的研究显示,UTI与明显危及生命疾病(ALTE)和呼吸道合胞体病毒(RSV)造成的毛细支气管炎有关。这项认为与RSV有关的研究的进行时间早于2011年AAP诊断标准指南的发布。指南要求既有阳性的尿培养且尿检证实有脓尿才能诊断出UTI。随后的研究运用两种诊断标准(之前的和最新的)计算了感染RSV患儿UTI患病率,发现先前的相关性消失了。相似的是,用只要求尿培养阳性而不需要有脓尿就可以定义为UTI的旧标准进行的研究都提示ALTE与UTI有关。在早些时候把UTI与其他症状相关联的的研究中,小儿无症状菌尿的发病率与UTI相似。因此,一种保险的设想是,这种关联可能是假想出来的。之前学者们的研究实际上被病例束缚住了。

  从这些研究中我们能得出什么结论呢?

  ●UTIs很少发展成败血症。

  ●早期治疗UTIs似乎对结果并没有影响

  ●UTIs不是CKD的重要诱发因素

  ●无论手术还是药物治疗VUR都不能真正意义上改善结果

  ●UTI与其他临床症状的关系往往都没有试验根据

  我们再回到最初的问题:UTIs是一种严重的细菌感染吗?Newman和同事们的标志性研究以及随后发布的其他研究都显示:回答为一句很响亮的“不”。我们承认治疗真性UTI可以缓解症状,让病人很快感觉好转,并且在许多病例中对患者个人及其家庭都有价值。但是,了解到UTI更像是耳炎而不是菌血症或脑膜炎这样的疾病,确实使我们质疑积极进行诊断的必要性。

  给我们的启示呢?下次再有医生遇到发热的小儿患者并且被家属征求决定意见时,应当想到所有这些应到考虑的要点,在决定给予导尿管之前多思考一会儿。



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